Formulaire d'Inscription

Nom		Date de Naissance
Prénom		Lieu de Naissance
Adresse		Téléphone
		Fax
		Email
		Nationalité
		N° de passport / CL
		N° de Sécurité Sociale
Nom, adresse et numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence

Etat de Santé ?
Excellent	Bon	Assez bon	Mauvais
Votre poids (Kg)		Votre taille (m)
Présentez-vous un handicap physique ou des allergies ?		Oui	Non
Si oui, lesquels :
Niveau de Français après le test ICC
Code du stage		Prix du stage
Dates souhaitées : Du		Au
Autres langues parlées et niveau approximatif
Etudes (Secondaire)
Diplômes / Degrés / Certificats
Expérience professionnelle
Type d'emploi recherché (dans le cas d'un programme long séjour)